¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores?

Es cierto que los mexicanos estamos poco acostumbrados a la cultura de la prevención, y muchos desconocen lo que es un seguro de gastos médicos mayores, por lo que una enfermedad imprevista puede poner en riesgo la economía de la familia y a comprometer nuestra estabilidad financiera, incluso, a perder el patrimonio de toda una vida.

Una de las decisiones más acertadas dentro de la economía familiar es tener respaldado el patrimonio y eso únicamente lo puedes hacer mediante un seguro, el cual siempre será una inversión, no un gasto, porque responderá ante momentos críticos, como en el caso de las enfermedades, un accidente o una cirugía. Es sin duda, la mejor forma de prevenir desequilibrios económicos para las familias.
Por eso, en el Buró de Entidades Financieras y el Catálogo Nacional de Productos y Servicios Financieros te muestran en qué consiste un Seguro de Gastos Médicos Mayores, con el que puedes prevenir los posibles costos derivados de un incidente de salud.

 

¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores?

Como su nombre lo indica, en caso de que sufras algún accidente o enfermedad, la aseguradora cubre los gastos hospitalarios y médicos a cambio de una prima (costo del seguro).

Un seguro de gastos médicos mayores abarca desde gastos de hospitalización, atención médica, intervenciones quirúrgicas, medicamentos y análisis clínicos, entre otros servicios profesionales. Esto dependerá de la compañía aseguradora y del plan que contrates.

Es importante que verifiques dos conceptos antes de adquirir un Seguro de Gastos Médicos: el coaseguro y el deducible, ya que te podrían generar un impacto en tu bolsillo.

 

Te explicamos en qué consisten:

Deducible: Es el primer gasto a cargo del Asegurado, dependiendo del plan, funcionará de la siguiente manera:

  • Una sola vez por enfermedad o accidente, o
  • Para cada enfermedad o accidente, o
  • Por año padecimiento.

Una vez rebasada esta cantidad comienza la obligación de GNP. En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al deducible contratado.

Importante: Cada año se hace una actualización de valores según la inflación.

 

Coaseguro: Es el segundo gasto a cargo del Asegurado, aplica:

  • Para todos los gastos relacionados con la atención médica
  • Para cada enfermedad o accidente
  • Después de haber descontado el deducible

Las opciones de coaseguro son: 5%, 10%, 15% y 20%

Ejemplo deducible y coaseguro*

Pensando en una reclamación de $450,000 que tiene un deducible de $33,000 y un coaseguro del 20%. El monto a pagar es por:

* Los montos presentados no son reales

Tope de Coaseguro

GNP estableció topes de coaseguros. Lo que significa, que el asegurado no pagará más de lo que establezca el plan contratado.

(Recuerda que estos montos se actualizan cada año.)

 

Otros puntos a considerar

Por otra parte, en caso de que el Asegurado se atienda en un hospital de un círculo médico menor al contratado se  reducirán hasta 10 puntos de coaseguro sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria.

Sin embargo, si el Asegurado decide acudir a un hospital de mayor nivel, participará con 20 puntos porcentuales adicionales al coaseguro, por cada nivel de hospital que ascienda sobre los gastos de hospitalización y/o cualquier servicio que el hospital proporcione, en este porcentaje no aplica el tope de coaseguro. Después de esta penalización procederá la aplicación de deducible y coaseguro.

 

Para el pago de Siniestro se tiene tres opciones, estas son:

Pago Directo

Pago que realiza directamente la Aseguradora al prestador de servicios independiente, con el cual ha celebrado un convenio, por la atención médica a los Asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por el contrato.

 

Reembolso

En ocasiones, por la gravedad del accidente o los síntomas que se presentan, el Asegurado se dirige al hospital más cercano y los gastos médicos los liquida por su cuenta.

En esos casos la Aseguradora le regresará los gastos que sean procedentes tomando en cuenta la cobertura de su póliza y el deducible contratados.

 

Primer Gasto

Tanto en el pago directo como en el reembolso, el tiempo en que un Asegurado estará cubierto dependerá del periodo de cobertura y la vigencia de su Seguro.

El primer gasto es el más antiguo en el que el Asegurado incurre para la atención de una enfermedad o accidente.

Por ejemplo: El recibo de honorarios de la primera consulta con el médico tratante.

 

No olvides verificar otros conceptos importantes como:

  • Red de Hospitales: integrada por los hospitales con los que la institución aseguradora mantiene convenio de pago y a los cuales puedes acceder.
  • Tabulador de honorarios médicos: es el listado que especifica el monto máximo a pagar al médico tratante por cada procedimiento médico o quirúrgico.

 

Exclusiones: situaciones por las cuales no te cubre el seguro, por ejemplo:

  • Servicio militar.
  • Aviación privada en calidad de tripulante, pasajero o mecánico.
  • Pruebas o contiendas de velocidad.
  • Actos delictivos intencionales.
  • Riñas.
  • Conducción de motocicletas.
  • Práctica profesional de algún deporte.
  • Actos de guerra, terrorismo, insurrección, revolución o rebelión.
  • Explosión y/o contaminación nuclear o radioactiva.
  • Epidemias oficialmente declaradas por las autoridades de salud. GNP sí cubre pandemias y epidemias, consultar condiciones.
  • Preexistencias: son las enfermedades o padecimientos que hayan sido declarados o diagnosticados antes de la celebración del contrato y comienzo de vigencia de la póliza.

 

Las coberturas básicas son:

  • Medicina preventiva.
  • Consultas con médicos de primer contacto (general, pediatría y ginecología).
  • Consultas con médicos de especialidad.
  • Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.

 

¿Cómo te indemnizan?
Existen dos formas en las que las aseguradoras pueden cubrir los gastos médicos:

Pago directo: la aseguradora liquida los gastos derivados de la enfermedad o accidente directamente al prestador de servicios que se tenga en convenio.

Reembolso: el asegurado realiza el pago directamente al prestador de servicio y posteriormente la institución financiera reintegra los gastos que procedan.

 

¿Cuánto cuesta?
Existen algunos factores que determinan el valor de la prima o costo, como la edad, sexo, ocupación, plan, nivel de hospitales, tabulador médico, deducible y coaseguro.

 

¿Qué debes tomar en cuenta antes de contratar un seguro?

  • Busca una aseguradora que cuente con solidez financiera como GNP, de manera que pueda responder correctamente con la prestación del servicio.
  • Recurre a asesores profesionales con nosotros para que te ayudemos a elegir la mejor póliza de acuerdo con tus necesidades familiares.
  • Verifica las coberturas incluidas y no incluidas, ya que recurrentemente la gente contrata un seguro médico por ser económico sin detenerse a revisar qué coberturas están incluidas o no.
  • Cuidado con las preexistencias previstas en tu póliza, es decir, aquellas enfermedades que una persona presenta antes de la contratación del seguro médico, ya que la aseguradora no se hará cargo de los gastos.

Fuente: Condusef

 

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